ピル問診表

質問	はい	いいえ	あれば、その種類など
年齢	歳
身長・体重（だいたいで結構です。）	ｃｍ　　　　　　ｋｇ
タバコをすわれますか	本
以前に生理を移動させたり、他のピルを内服したことがありますか
何かの薬でアレルギーがでたことはありますか
心臓・血管の病気になったことがありますか
肝臓の病気になったことがありますか
脳血栓、脳血管障害などといわれたことはありますか
ご家族に乳がんや血栓症などにかかった方がおられますか
何か先天性の疾患があるといわれたことがありますか
妊娠の経験がありますかまた、妊娠経験のある方に伺いますが、妊娠中高血圧や肝臓病、全身にヘルペスのような症状がでたことはありますかまた何度も流産や死産を繰り返したことはありますか


現在妊娠の可能性はありますか
最近出産されましたか
現在授乳中ですか
絨毛性疾患（胞状奇胎なども含む）にかかったことがありますか
大手術・下肢の手術を近々される予定がありますか　またされた直後ですか
片頭痛・てんかんなどの症状がありますか
抗リン脂質抗体（＋）、悪性腫瘍、鎌状赤血球症、サラセミア、静脈瘤、糖尿病、高脂血症、クローン病、などと診断されたことはありますか
原因不明の性器出血はありますか
現在服用されているお薬はありますか
コンタクトレンズを使っていますか

これらの項目をチェックさせていただき、その後口頭での問診や血圧測定、内診（超音波や子宮頸がんの検査、膣内の感染症の検査など）や血液検査の後で、ピルの処方となります。
ただし、アフターピルの処方に関しては、一回のみの投与であれば上記の検査は必ずしも必要ではありません。